Председателю Таврического районного суда  Омской области
	(инициалы, фамилия)
	от
	(Ф.И.О., замещаемая должность)

 

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении выполнять иную оплачиваемую работу

(о выполнении иной оплачиваемой работы)

 

    В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004

г.  N  79-ФЗ  "О  государственной  гражданской службе Российской Федерации"

уведомляю  о  том,  что я намерен(а) выполнять (выполняю) с "  " __________

20__ г. по "  " __________ 20__ г. иную оплачиваемую работу:

___________________________________________________________________________

  (полное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

  индивидуального предпринимателя или иного физического лица), с которой

       (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной

                   оплачиваемой работы и ее (его) адрес

на основании ______________________________________________________________

                 (документ, в соответствии с которым будет выполняться

___________________________________________________________________________

     (выполняется) иная оплачиваемая работа (трудовой договор о работе

   по совместительству, гражданско-правовой договор (договор возмездного

               оказания услуг, лицензионный договор и т.п.)

___________________________________________________________________________

  характер выполняемой работы: педагогическая, научная и иная творческая

___________________________________________________________________________

   или другая деятельность; наименование должности, основные обязанности

___________________________________________________________________________

    (содержание обязательств), тематика выполняемой работы (в том числе

 наименование предмета преподавания, тема лекций, научно-исследовательской

                              работы и т.п.)

___________________________________________________________________________

  предполагаемый (установленный) режим работы (с явкой к месту выполнения

        работы или дистанционно) и время (график) выполнения работы

___________________________________________________________________________

              условия оплаты труда (стоимость услуг и т.п.);

___________________________________________________________________________

          иные сведения, которые государственный служащий считает

                           необходимым сообщить

 

Приложение (при наличии):
	копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая деятельность (трудовой договор о работе по совместительству, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.)
Подтверждаю, что указанная работа будет выполняться в свободное от государственной службы время и не повлечет возникновения конфликта интересов. При ее выполнении обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации".

 

"		" ________ 20__ г.
				(подпись)			(расшифровка подписи)
Ознакомлен: ________________________________ (наименование должности, фамилия, инициалы непосредственного руководителя)							_____________________ (расшифровка подписи)
Ознакомлен: ________________________________
(наименование должности, фамилия, инициалы руководителя структурного подразделения, в котором государственный служащий проходит службу)							(дата, подпись)
Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений							N ________
Дата регистрации уведомления							"		" __________ 20__ г.
(фамилия, инициалы государственного служащего, зарегистрировавшего уведомление)							(подпись государственного служащего, зарегистрировавшего уведомление)